MAMOGRAFIA DIGITAL MITOS E VERDADES.

MAMOGRAFIA DIGITAL MITOS E VERDADES.

Das cavernas aos dias atuais, o homem percorreu um longo caminho, superando ou contornando obstáculos para sobreviver. Nos primórdios, a  invenção da roda talvez tenha sido o que mais facilitou esta caminhada. De lá para cá, o avanço  tecnológico  trouxe inúmeros benefícios para a humanidade. Em nossos dias, acredito que os “chips” tenham sido a grande invenção:  eles são tão importantes que permitiram alongar os caminhos do homem para além do planeta, fisicamente ou através dos meios de comunicação. Estes exponencialmente desenvolvidos graças à instalação de satélites.

Naturalmente as conquistas tecnológicas também tornaram  o homem cada vez mais exigente. O objetivo hoje não é somente a sobrevivência, mas a obtenção da melhor qualidade de vida possível. Por exigência da sociedade, as tecnologias convencionais (ou analógicas) estão sendo substituídas pela tecnologia digital, mais precisa e com maiores possibilidade de desdobramento. Como ocorreu em quase todas as grandes mudanças, também nesta transição alguns equívocos são cometidos e precisam ser esclarecidos.

Em primeiro lugar, seria oportuno definir o que é Tecnologia Digital. A digitalização  consiste em transformar sinais físicos (ou informações analógicas) em informações numéricas (dígitos binários “0” e “1”), através de um dispositivo eletrônico chamado conversor analógico/digital. O background científico para o desenvolvimento da lógica digital encontra-se na chamada Álgebra Booleana (concebida pelo inglês George Boole em 1854). 

O conversor A/D está presente, por exemplo, em máquinas fotográficas, telefones, rádio, televisores, equipamentos de astronáutica, equipamentos médicos, etc.. Embora a digitalização tenha permitido um grande salto tecnológico, a ponto de dar nome à esta maravilhosa tecnologia, ela não é um fim em si, mais um meio,  que nos permite utilizar o que poderíamos chamar de cérebro da Tecnologia Digital: o PROCESSADOR. Explicar como funcionam os conversores A/D e os processadores está  fora do escopo deste artigo, mas eles têm funções tão relevantes que vale a pena comentá-las. O processador controla, por intermédio de programas, todas as funções e propriedades de um sistema digital, seja em um computador de grande porte ou em um pequeno cartão de banco com “chip”. Ocorre que os processadores não sabem ler as informações analógicas, só compreendem a linguagem digital binária e por este motivo necessitamos dos conversores A/D para realizar esta mudança. Após a conversão, os processadores já podem adquirir as informações e processá-las, isto é, já podem criar as ferramentas necessárias ao uso destas informações. Este é o grande ganho de todo o sistema: a possibilidade de manuseio eletrônico dinâmico das informações. Se as informações são imagens, será possível melhorar sua definição, armazená-las e/ou enviá-las à distância via internet. Se as imagens forem de diagnóstico médico, uma mamografia digital, por exemplo, além das já citadas ferramentas, será possível utilizar uma ferramenta eletrônica de detecção de sinais, o CAD (“Computorized Aid Diagnosis”), para fazer a chamada detecção inteligente. Depois que os processadores desempenham suas funções, é preciso realizar a reconversão digital/analógica através de um conversor D/A, para que os nossos sentidos possam se apropriar das informações, uma vez que nós, seres humanos comuns, não lemos a linguagem digital binária. A reconversão digital/analógica é que nos permitirá a visualização da informação, seja em um aparelho de televisão, seja  impressa  em jornal ou revista.

Tomemos  o exemplo da fotografia: a luz penetra na câmara convencional através de uma lente e sensibiliza um filme, nele criando uma imagem virtual que, mais tarde, graças à banhos químicos, é transformada em imagem real. Em uma máquina fotográfica digital, a luz também penetra através de uma lente. Mas internamente, detectores, conversores e o processador realizam várias operações, até que a imagem real da estrutura/objeto esteja totalmente digitalizada (convertida em números). Uma vez isto feito, a imagem capturada pode ser armazenada em disco e/ou visualizada em uma pequena tela graças a elementos gráficos ou pixels. Quanto menor  o tamanho do pixel,  melhor será a definição da imagem. A mesma seqüência de fenômenos ocorre com o som no rádio ou na telefonia. Assim, fotografia digital e telefone digital, por exemplo, é o que resulta desta codificação numérica (ou de dígitos), seja qual for a solução técnica adotada.

No âmbito da Medicina, mais precisamente no Diagnóstico por Imagem, aparelhos de Ultra-sonografia, de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética, por exemplo, já foram digitalizados há algum tempo. Em virtude dos requisitos de qualidade exigidos para estudo das mamas e da alta resolução proporcionada pelos filmes, a digitalização da mamografia foi a que mais demorou entre os métodos de diagnósticos  por imagem.

Como todos sabem, para a obtenção de qualquer exame radiográfico, inclusive a mamografia, necessita-se de dois elementos básicos :
A)Uma fonte de Raios X,  e
B) Um receptor  da imagem.

Todas as fontes de raios X,  no caso os mamógrafos, são analógicos. Nenhum sistema de mamografia digital, DR ou CR, utiliza uma fonte de raios X digital simplesmente por que ela não existe. O Raios X é para a mamografia o que é a luz para a fotografia. A diferença fundamental entre a mamografia convencional e a mamografia digital é o detector da imagem. Enquanto a convencional ou analógica (SFM) utiliza o filme como receptor da imagem e como mídia, a digital (FFDM) utiliza um sistema de detectores, conversores e processador eletrônicos para recepcionar, fixar, armazenar e transmitir as imagens, entre outras funções.

Há, atualmente, dois grupos de sistemas para a obtenção da mamografia digital: os chamados pelos fabricantes de DR (Radiografia Digital) e os chamados pelos fabricantes de CR (Radiografia Computadorizada). É importante enfatizar que ambos os sistemas produzem mamografia digital. Há que se repelir as tentativas de desqualificar o sistema CR, com o argumento de que se trata de mamografia computadorizada.

A Tomografia Computadorizada não é pior, porque é computadorizada. Ao contrário, seus inventores prestaram um serviço tão importante à Medicina e à humanidade que ganharam o Prêmio Nobel de Medicina com esta invenção. Além do que, como vimos anteriormente, a TC não poderia existir se não fosse digitalizada.

Por questões estratégicas, os fabricantes de mamógrafos G E Medical Systems, Fischer Imaging, Hologic e Siemens Medical Solutions, optaram pela tecnologia DR e os fabricantes de filme Kodak, Fuji Medical e Agfa preferiram a tecnologia CR.

É preciso compreender que a diferença entre os sistemas DR e  CR são analógicas. Depois da conversão dos raios-x em luz e desta em sinal analógico, todos os sistemas  DR e CR ficam iguais. É uma falácia dizer que apenas os DR são digitais.

Os EUA dispões de uma agência controladora da comercialização de medicamentos e equipamentos médicos, a “Food and Drug Administration-FDA”, a quem cabe avaliar e homologar estes produtos, seguindo um protocolo de cinco etapas. Os referidos fabricantes do sistema DR já estão autorizados pelo FDA  para comercializar seus produtos nos EUA. O sistema Fuji Medical acaba de receber o “FDA approval letter” para o seu sistema de mamografia digital o FCR, que corresponde à avaliação clínica antes da comercialização nos Estados Unidos, embora o seu sistema de digitalização já esteja devidamente autorizado e em uso rotineiro na América do Sul, Ásia e na Comunidade Européia.

As várias soluções técnicas disponíveis hoje para a obtenção da mamografia digital são:

A) ”Slot scanning” com captura indireta de imagem, através de uma fita móvel de CCDs (charge-coupled device),que realiza a varredura de toda mama.

B) Painéis planos para captura direta ou indireta da imagem da mama e

C) Placas de fósforo foto-estimuláveis.

O sistema da GE, o primeiro a ser homologado pelo FDA em 2000 e o mais antigo em uso, utiliza como detector um painel plano de silicone amorfo, que é um dispositivo de captura indireta  da imagem. Este sistema tem uma matriz de detecção  de 1920x2304 elementos de detecção (pixels) e cobre uma área de 19,2x23 cm , que produz 100 micra de pixels.

A Hologic desenvolveu um sistema que se baseia em um detector de selênio amorfo para captura direta da imagem, com um campo de visão de 25x29 e pixel de 70 micra de tamanho.

O sistema Fischer emprega uma fita de 04 CCDs em um arranjo linear para escanear a mama e produzir a mamografia digital. A matriz da Fischer é de 4096x5625 pixels para cobrir uma área  de 22x30 cm, o que permite um tamanho de pixel individual de 54 micra.

Os sistemas DR mencionados tiveram que introduzir modificações nos mamógrafos, o que acabou transformando-os em equipamentos dedicados, com o óbvio inconveniente de aumentar os custos.

A solução técnica adotada pela Fuji foi o sistema de mamografia computadorizada. Este sistema utiliza cassetes de 18x24 ou 24x30 com receptores de fósforo foto-estimulável, reutilizáveis, que operam com qualquer mamógrafo padrão. Além disso, o Project da Fuji, o mais moderno sistema digital disponível, permite a leitura da imagem com 50 micra, graças à leitura das duas faces da placa de fósforo.

Diante dos apelos de seus associados , o Colégio Americano de Radiografia (ACR), através do American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) resolveu patrocinar um grande estudo comparativo entre a mamografia convencional (SFM) e a mamografia digital (DDFM). Chamou a este estudo de digital mammographic Imaging Screening  Trial (DMIST), cujos primeiros resultados foram publicados em recente  número do “The New England  Journal of Medicine”.

Outros trabalhos concluíram pela equivalência entre os dois métodos, no que se refere à detecção de câncer, mas indubitavelmente o DMIST tem maior força estatística, o que confere um grande peso às suas conclusões. Neste Trial, 49.528 mulheres se inscreveram em 33 serviços credenciados nos EUA e no Canadá, e todas realizaram, aleatoriamente, uma mamografia convencional (SFM) e uma mamografia digital (FFDM). Cada par de exames foi interpretado por dois radiologistas diferentes, cada um sem conhecimento do resultado do outro. O estudo durou dois anos, findos os quais 42.760 mulheres (86,7%) forneceram dados completos para a análise primária. Duas conclusões mais importantes  resultaram do DMIST: a primeira conclusão corrobora trabalhos anteriores de que, globalmente a SFM e a FFDM são equivalentes na  detecção de casos de câncer. A segunda conclusão foi que a FFDM apresentou maior precisão em mulheres com menos de 50 anos, mulheres com mamas densas e aquelas  na pré ou perimenopausa.

As mamografias digitais foram realizadas em cinco equipamentos:

1-Senoscan (Fischer Medical)
2-Fuji Computed Radiography System for Mammography (Fuji Medical)
3-Senographe 2000D (General Eletric Medical Systems)
4-Digital Mammography System (Holgic-Lorad)
5-Selenia Full Field Digital Mammography System (Hologic-Lorad)  

Todos tiveram desempenho satisfatório, inclusive o Sistema Fuji, único CR a participar do Trial DMIST. Como se vê, não há restrições legais ao uso clínico do equipamento da Fuji nos EUA, que depende apenas de medidas burocráticas da FDA para ser comercializado. No Brasil, o Ministério da Saúde já autorizou a comercialização do sistema Fuji para mamografia digital, de modo que também aqui não existem entraves legais ao uso destes equipamentos.

Após cinco anos de meticulosa análise, e certamente graças ao respaldo médico e ético do maior Trial mamográfico do mundo – o DMIST chegamos ao convencimento de que a solução adotada pela Fuji medical para a digitalização da  mamografia contém maiores vantagens técnicas e econômico-financeiras.

Obviamente, a má prática da Medicina, com qualquer equipamento convencional ou digital (DR ou CR) deverá ser coibida com punição severa para os infratores. Estamos certos de que a classe médica do Rio de Janeiro saberá repudiar, tanto às informações enganosas quanto os exames de má qualidade.